醫(yī)用潔凈室的環(huán)境衛(wèi)生安全裝備
醫(yī)用潔凈室的環(huán)境衛(wèi)生安全裝備
技術(shù)要點(diǎn)
1.潔凈手術(shù)室定義：
醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范（GB50333-2013版的 2.0.2）將潔凈手術(shù)室(clean operating room)定義為:采用空氣凈化技術(shù)，把手術(shù)環(huán)境空氣中的微生物粒子及微?？偭拷档皆试S水平的手術(shù)室。
2.潔凈手術(shù)室使用中存在的問題：
國(guó)家衛(wèi)生部、建設(shè)部提出潔凈手術(shù)部的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) (GB5033—2002),以滿足手術(shù)環(huán)境的潔凈要求，該標(biāo)準(zhǔn)已實(shí)施10年，確實(shí)改變了手術(shù)室的面貌，對(duì)降低手術(shù)切口感染起到了積極的控制作用。但是,在執(zhí)行過程也存在一些問題，盲目追高凈化級(jí)別，但對(duì)相關(guān)受控環(huán)境不控制：
（1）清潔衛(wèi)生及衛(wèi)生工具不到位，潔具不潔，脫絮,再污染；
（2）進(jìn)入潔凈室人員不控制，不穿潔凈服，導(dǎo)致潔凈手術(shù)室棉塵污染和手術(shù)衣、鋪單血液透印微生物雙向污染；
（3）電外科的操作不正規(guī)，導(dǎo)致有毒的氣體不能及時(shí)排出，嚴(yán)重影響潔凈室的潔凈度，產(chǎn)生有毒氣溶膠不防護(hù)，危害病人與手術(shù)中的醫(yī)護(hù)身心健康，增加手術(shù)中的雙向感染的風(fēng)險(xiǎn)。
2關(guān)于潔凈手術(shù)室的環(huán)境衛(wèi)生
技術(shù)要點(diǎn)
1.潔凈手術(shù)室不是保險(xiǎn)箱，不是做了潔凈手術(shù)室就可以高枕無憂了，還需要更加嚴(yán)格的管理，針對(duì)手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生等相關(guān)受控環(huán)境采取有效措施，更好的落實(shí)世界衛(wèi)生組織的“清潔衛(wèi)生更安全”這一基礎(chǔ)而重要的內(nèi)容，保證潔凈手術(shù)室的凈化實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全。
2.盲目追高凈化級(jí)別或不按照標(biāo)準(zhǔn)施工,錯(cuò)誤理解或?qū)?專門為垃圾建通道,使手術(shù)室外走廊(陽(yáng)光明媚的空間給了垃圾,浪費(fèi)了上天給人類的陽(yáng)光,不環(huán)保,不人性!)成了污染物品的暫存、清點(diǎn)場(chǎng)所，導(dǎo)致不能及時(shí)清除污染源,形成真正的污染源,使得高付出的凈化手術(shù)室再次污染。
3.2013版的GB50333再次明確潔凈手術(shù)室的布局流程及“潔污分明”的原則，根據(jù)條件可以單通道，雙通道，多通道，潔凈中心島，或帶前室等設(shè)計(jì)，保證無菌物品不污染的原則可建潔凈中心島型通道，明確了垃圾就地打包轉(zhuǎn)運(yùn)等規(guī)定，確保手術(shù)環(huán)境安全。
4.流程上要做到潔污分明，在布置上、流程上給出規(guī)劃。潔污分明是一切路線、操作都是明確的、可行的，符合無菌操作流程，但不等同于截然分開的“分流”（有隔離要求的除外）。操作上要做到符合無菌技術(shù)操作要求。
3應(yīng)克服潔凈手術(shù)室內(nèi)棉塵污染
技術(shù)要點(diǎn)
1.使用棉絨材料的清潔工具進(jìn)行潔凈室清潔,穿著棉紡織的手術(shù)衣,使用棉布的手術(shù)鋪單,棉布的包裝材料,這些因素導(dǎo)致手術(shù)室棉絮、灰塵粒子超標(biāo)，回風(fēng)口阻塞,使手術(shù)過程環(huán)境潔凈度控制失敗，導(dǎo)致眼科病人手術(shù)后8個(gè)人12只眼睛發(fā)生眼炎的事件發(fā)生。
2.回風(fēng)口及室內(nèi)物體表面棉絮堆積并隨著送風(fēng)路徑再次揚(yáng)起或阻塞回風(fēng)口，影響高級(jí)別手術(shù)室的凈化效果，甚至導(dǎo)致二次污染。
3.新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定回風(fēng)口至少要加裝中效過濾器，減少回風(fēng)污染，降低運(yùn)行成本，確保安全。同時(shí)要落實(shí)2005年中華人民共和國(guó)醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T05061-7病人、醫(yī)護(hù)人員和器械用手術(shù)單、手術(shù)衣和潔凈服的標(biāo)準(zhǔn)，減少入手術(shù)室的人數(shù)及活動(dòng)等綜合措施降低潔凈手術(shù)室內(nèi)棉塵污染。
4微粒是術(shù)后肉芽腫及腹膜結(jié)節(jié)生成的重要因素。
技術(shù)要點(diǎn)
1.微塵與顆粒污染物導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道可追溯到20世紀(jì)40年代，主要包括：腹痛、粘連、肉芽腫、植入關(guān)節(jié)周邊骨質(zhì)溶解、植入組織松動(dòng)甚至失效等。一般認(rèn)為，粘連的產(chǎn)生源于腹膜對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、組織缺血、以及異物微粒侵入三個(gè)主要因素所進(jìn)行的自身修復(fù)反應(yīng)。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，剖腹手術(shù)中異物導(dǎo)致的腹膜粘連的可能性比組織缺血、腸道操作損傷等還要高。大量研究的證據(jù)表明，手術(shù)過程中因手術(shù)操作進(jìn)入患者腹腔和傷口的細(xì)微異物顆粒與術(shù)后腹腔內(nèi)肉芽腫及腹膜結(jié)節(jié)的生成有密切聯(lián)系。
2.Tinker等人曾利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較為詳細(xì)地描述了大鼠腹腔內(nèi)引入細(xì)微異物顆粒后肉芽腫的形成過程：異物顆粒植入24h后，顯微鏡下檢測(cè)就發(fā)現(xiàn)所植入異物顆粒漂浮于水腫液中并伴有多核白細(xì)胞出現(xiàn)；5d后，大量的纖維蛋白及多核白細(xì)胞出現(xiàn)并被顆粒組織所包繞；9d后，巨細(xì)胞出現(xiàn)，吞噬異物顆粒后的肉芽腫非干酪化病灶形成；13d后間質(zhì)性纖維化出現(xiàn)。1991年-1993年間，鹿特丹大學(xué)附屬醫(yī)院等四所歐洲醫(yī)院對(duì)曾接受腹部手術(shù)的超過400例患者進(jìn)行臨床調(diào)研。結(jié)果表明，約有25%的患者在手術(shù)縫合處發(fā)現(xiàn)了肉芽腫，而上次腹部手術(shù)人員采用有粉手套的39例病患中，約5%在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)了淀粉樣肉芽腫。相關(guān)醫(yī)療記錄顯示，縫合處發(fā)現(xiàn)肉芽腫的患者不得不再次接受手術(shù)治療。
3.在大型骨科手術(shù)如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，仍有13%的患者在術(shù)后出現(xiàn)了植入假體周圍骨質(zhì)溶解和異物顆粒導(dǎo)致的肉芽腫特征并充滿異物顆粒巨細(xì)胞。
5關(guān)于微生物與手術(shù)部位感染。
技術(shù)要點(diǎn)
1.據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，手術(shù)室空氣中的含菌量與手術(shù)部位感染的發(fā)生率呈正相關(guān)，浮游菌總數(shù)達(dá)700-1800cfu/m3時(shí)，則感染率明顯增高；若降至180cfu/m3以下，則感染的危險(xiǎn)性就大為降低。
2.骨科手術(shù)術(shù)后，一半的手術(shù)衣外層帶菌，使用一次性手術(shù)衣和鋪巾的術(shù)后感染率明顯低于使用棉布手術(shù)衣和鋪巾系統(tǒng)。 使用棉布組傷口感染是使用一次性組的2.5倍。
3.手術(shù)鋪單的防水性能要求：手術(shù)衣和手術(shù)鋪單應(yīng)有良好的隔水性能（例如，防液體滲透的材料）， AAMI保護(hù)性屏障委員會(huì)建立了液體屏障性能分級(jí)系統(tǒng)，根據(jù)這一系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療環(huán)境中使用手術(shù)衣和手術(shù)蓋單提出了低要求:
（1）外科蓋單的目的是要?jiǎng)?chuàng)造手術(shù)時(shí)的無菌環(huán)境；
（2）無菌環(huán)境的營(yíng)造以無菌的蓋單鋪墊出無菌的表面，此表面用以放置手術(shù)必要的無菌器械及術(shù)者戴了無菌手套的手；
（3）病人與臨近的病床區(qū)域均以無菌蓋單覆蓋，只留下以消毒過的外科切口與鄰近區(qū)；
（4）蓋單材質(zhì)的要求防止微生物在無菌區(qū)域和非無菌區(qū)域轉(zhuǎn)移；
（5）結(jié)構(gòu)疏松的紡織材料更容易讓微生物穿透；
（6）蓋單的材質(zhì)必須能有效阻擋微生物由非無菌區(qū)到無菌區(qū)；
（7）為達(dá)效果蓋單材質(zhì)必須使用防血、防水、防磨損、及不產(chǎn)棉絨的材料；
（8）能維持恒溫環(huán)境，進(jìn)而保持病人體溫；
（9）蓋單材質(zhì)也必須能在手術(shù)間靜電情況下具有防止著火的功能；
（10）蓋單為了要達(dá)到滅菌，通常以氣體(gas)或壓力蒸氣(steam under pressure)滅菌，因此蓋單材質(zhì)必須能通過氣體或壓力蒸汽才行。
6關(guān)于手術(shù)使用的蓋單。
技術(shù)要點(diǎn)
1.一次使用的手術(shù)蓋單。
（1）防止細(xì)菌與液體的穿透；
（2）完美手術(shù)蓋單的條件為柔軟、無棉絨、重量輕、堅(jiān)實(shí)不透潮、無刺激性及靜電；
（3）輕而堅(jiān)實(shí)可以防止熱囤積，便于貯存，節(jié)省貯存空間；
（4）單次使用的手術(shù)蓋單可減少重復(fù)使用及洗消時(shí)可能造成的污染問題，但是需要焚燒處理，不環(huán)保；
（5）一次性手術(shù)衣和手術(shù)洞巾的特性：面料種類不同，產(chǎn)生微粒不同： Sontara小于300；加強(qiáng)型紙 800；重復(fù)使用的280支紗棉織物 4700，140支紗棉織物220000，而新型功能性材料長(zhǎng)纖聚酯纖維則產(chǎn)塵落絮少，可重復(fù)使用，要環(huán)保。
2.關(guān)于可重復(fù)使用的手術(shù)蓋單。
（1）可重復(fù)使用的手術(shù)蓋單重要的是確保在手術(shù)正常使用下，能確保在手術(shù)時(shí)液體不會(huì)滲漏，起到切口保護(hù)作用，2015年國(guó)家食品藥品監(jiān)督局發(fā)布的醫(yī)療器械分類判定表中手術(shù)器械目錄將手術(shù)衣、手術(shù)蓋單等定位2類醫(yī)療器械。
（2）手術(shù)蓋單在清洗消毒的過程中，纖維會(huì)經(jīng)歷漲縮 ,重復(fù)清洗會(huì)傷到纖維。大部分手術(shù)蓋單的說明書都認(rèn)定75次的洗滌和消毒將會(huì)使手術(shù)蓋單失去阻隔功能 ,醫(yī)院必須監(jiān)控這些手術(shù)蓋單清洗消毒的次數(shù)，才符合品管要求。
（3）手術(shù)衣和消毒蓋布應(yīng)提供:減少微粒產(chǎn)生來源，盡量減少或不使用棉絨布，使用無粉塵手套，進(jìn)入手術(shù)室穿著潔凈服及手術(shù)蓋單應(yīng)符合YY/T 0506 1-7 2005-2009要求及采取進(jìn)入人數(shù)控制，限制其活動(dòng)等措施。
（4）適當(dāng)?shù)淖韪粑⑸?、微粒物質(zhì)和液體屏障，濕態(tài)時(shí)亦能提供有效屏障。
（5）新型長(zhǎng)纖聚酯纖維具有高強(qiáng)度不斷絮、不脫塵、防塵阻菌、靜電消散，可降低粉塵吸附與對(duì)電子儀器的干擾，抗?jié)娝?，止滑效果、棉質(zhì)手感、柔軟且透氣性佳，可耐多次高溫清洗及壓力蒸汽滅菌等特性符合YY/T0506規(guī)定，是取代棉和一次性使用的材料，作為潔凈服、手術(shù)衣和手術(shù)蓋單等二類醫(yī)療器械原材料值得推薦。
7電外科的氣溶膠環(huán)境污染與防護(hù)應(yīng)成為重要環(huán)境目標(biāo)。
技術(shù)要點(diǎn)
1.電外科設(shè)備已成為外科手術(shù)必備的工具之一，主要包括如高頻電刀（單極、雙極）、大血管閉合系統(tǒng)、氬氣刀、水刀、射頻刀、超聲刀等，但由于電外科設(shè)備在使用中形成的電磁場(chǎng)效應(yīng)是一種看不見摸不著的物質(zhì)，在實(shí)際使用中會(huì)存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，因此在國(guó)家醫(yī)療設(shè)備管理目錄中，將其歸屬于“三類”高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)備。
2.在使用中必須符合國(guó)際電工委員會(huì)、國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及廠家的要求和建議等，以保證臨床使用中的安全，避免相關(guān)事故的發(fā)生。
3.電外科設(shè)備已經(jīng)成為各類外科手術(shù)室的必須設(shè)備，且超過85%的外科手術(shù)會(huì)利用到電外科設(shè)備進(jìn)行外科手術(shù)的治療。在使用電外科設(shè)備進(jìn)行手術(shù)時(shí)，或多或少地會(huì)出現(xiàn)手術(shù)煙霧，根據(jù)美國(guó)職業(yè)安全與健康管理署(OSHA)的資料統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有多達(dá)50余萬醫(yī)護(hù)人員暴露在手術(shù)室煙霧中，其中包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士和其他工作人員。對(duì)手術(shù)室煙霧的防范已引起醫(yī)療領(lǐng)域管理者和手術(shù)室工作人員的高度重視。
4.為了確保醫(yī)務(wù)人員和患者的健康安全，有效的防護(hù)措施是設(shè)置合理煙霧抽排設(shè)施與阻止煙霧吸入。
8相關(guān)受控環(huán)境均需要控制 ，以實(shí)現(xiàn)全面控制。
技術(shù)要點(diǎn)
1.美國(guó)2011-2014年的新研究報(bào)告:手術(shù)室空氣中的微生物可成為導(dǎo)致手術(shù)部位感染致病菌的重要來源。高效空氣過濾器(HEPA)可提供好的環(huán)境（SDC-9）。
2.影響手術(shù)室中空氣污染的因素很多，若不控制則影響手術(shù)室空氣的潔凈度，如：
（1）進(jìn)入潔凈室不穿潔凈服；
（2）對(duì)室內(nèi)的溫濕度調(diào)節(jié)控制不及時(shí)或失??；
（3）供應(yīng)空氣的質(zhì)量,空氣交換的頻率；
（4）手術(shù)室中的人數(shù),手術(shù)室工作人員的走動(dòng), 人體每天有將近100萬含各種微生物的皮膚鱗片從正常皮膚上脫落!
3.導(dǎo)致手術(shù)部位感染的微生物來源是患者自身的微生物占50%，來源于手術(shù)者的微生物占35%；
4.病人的手術(shù)部位的蓋單和工作人員服裝的質(zhì)量,是否能有效的屏蔽微生物是雙向防護(hù)的根本，是降低手術(shù)部位感染，減少職業(yè)感染的關(guān)鍵；
5.手術(shù)環(huán)境的清潔過程的質(zhì)量,如衛(wèi)生方式,工具的材質(zhì)，處理過程等其相關(guān)的受控條件及感染控制的水平等決定了潔凈手術(shù)室的凈化效果，因此，加強(qiáng)相關(guān)環(huán)節(jié)的控制，綜合治理才是王道。
